■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]
대리인 선임 허가신청서
접수번호		접수일		처리기간	10일
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인
피신청인
대리인이 될 사람의 인적사항	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
대 리 인 선임 이유
신청인 또는 피신청인과 대리인과의 관계
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제36조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소
성명	(서명 또는 인)
경기도환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	대리인의 선임을 증명하는 자료 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	허 가	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정 피해구제위원회)			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정 피해구제위원회)			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정 피해구제위원회)			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정 피해구제위원회)